LOS OBJETIVOS EN POLÍTICAS PÚBLICAS EN SALUD: LA DISMINUCIÓN
DE LAS DESIGUALDADES EN LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS
Por Víctor Hugo Chanduví/ Manul Bermudez Tapia (Tomado del
Libro: Temas de Gestión Pública)
I. INTRODUCCIÓN
El Perú es un país complejo, es
una verdad irrefutable, pero en el ámbito de las prestaciones de servicio
público de parte del Estado, uno de los principales problemas de atención se
centra en el Servicio de Salud Pública.
La razón objetiva es que la prestación
de este servicio esencial, es complicado de atender a toda la población en
general y más aún si se diversifica en cuanto a las categorías de la población:
grupos vulnerables, nivel económico, ámbito geográfico de atención en zonas
rurales o urbanas, nivel ocupacional, nivel de empleabilidad laboral, nivel de
atención de emergencias, etc.
Bajo este criterio, la mayoría de
los gobiernos en el contexto comparado, más allá de atender y limitar su
enfoque de atención a los elementos básicos (construcción de hospitales,
ampliación del presupuesto en el sector, accesibilidad a la prestación y
ampliación de fronteras de atención en lo geográfico, etc.) centran actualmente
su atención en la disminución de las desigualdades en la prestación de los
servicios de salud.
II. ANTECEDENTES DE ESTE OBJETIVO COMO POLÍTICA PÚBLICA
Los estudios sociales que
iniciaron el estudio de los alcances y medición de las políticas públicas se
inician en el Reino Unido, principalmente a raíz de la evaluación
presupuestaria y fiscal de las acciones del Gobierno frente a la atención a los
problemas sociales.
En este contexto, no se tardó en
proliferar esta tendencia en los demás países de la región, donde en la
actualidad es uno de los principales criterios de medición de la “eficacia” de
la actividad estatal y uno de los principales focos de evaluación de la
gobernanza del aparato público frente a las exigencias sociales de la
población.
Bajo esta línea de acción
Australia o Canadá, países líderes en la evaluación de la gestión pública es
usual encontrar informes nacionales que muestran los resultados de dicha acción
en el sector salud, siendo el principal elemento característico la acreditación
de una asociación entre la desigualdad social y una peor salud.
Dicho patrón, a pesar de las
diferencias naturales entre países, resulta ser similar en todos los países, en
los que existen unas tasas elevadas de mortalidad y enfermedad en los niveles
socioeconómicos bajos.
Numerosas investigaciones tanto
médicas como sociales, estudian la evolución de las desigualdades en el tiempo,
y señalan que las diferencias en la mayor parte de indicadores de salud entre
grupos sociales se han mantenido o han aumentado, y para el caso de nuestro
país, esta realidad parecería ser causa principal de la extrema polarización de
realidades sociales.
Existe un grupo de trabajo de
Género y Salud Pública de la Sociedad Española de Salud Pública y
Administración Sanitaria que, entre otros objetivos, pretende mantener la
atención sobre las desigualdades en salud de género.
Muy a pesar de los elementos
objetivos que acreditan esta situación, los diferentes gobiernos de turno
todavía no han trasladado esta situación de evaluación y análisis a sus
políticas de intervención en la salud pública, principalmente a falta de una
planificación programable y sustentable en el tiempo, debido sobre todo a la
inestabilidad política frente al plazo de gobierno que se tiene.
III. PLANIFICACIÓN EN EL ÁMBITO DE LA SALUD PÚBLICA.
En el ámbito doctrinario, existe
un cierto consenso sobre las políticas y acciones presuntamente más efectivas
en el ámbito de la salud pública, aunque su evidencia es todavía precaria, al
no verse materializada en alguna acción directa de parte de algún gobierno.
En los elementos de esta
evaluación se pueden citar:
a) El papel de las políticas macroeconómicas en varios
frentes: la reducción de las diferencias en ingresos, a través de impuestos
progresivos y el soporte a las personas pobres o con otras desventajas, en el
caso de nuestro país, Pensión 65 es un claro ejemplo de ello.
b) La reducción de las tasas de desempleo y
c) La inversión en bienes físicos, como las infraestructuras
de servicios sanitarios, de transporte, de seguridad social o bienes sociales,
como la educación, la participación de la sociedad civil y los programas
comunitarios en zonas de nivel socioeconómico bajo.
En resumen, la conjunción de
estos principales elementos han permitido que los índices estadísticos en
cuanto a la evaluación del acceso a los servicios de salud básicos se vayan
mejorando paulatinamente, lo cual no implica necesariamente que este servicio
haya mejorado o haya registrado un nivel de evaluación óptimo frente a las
necesidades de la población.
IV. POLÍTICAS E INTERVENCIONES INSTITUCIONALES
Frente al desafío de optimizar la
prestación de servicios públicos en salud, los diferentes gobiernos que hemos
podido analizar desde una perspectiva teórica en el contexto comparado, han
centrado su atención en la planificación de programas sostenibles a mediano
plazo, a través de la identificación de
las desigualdades en el acceso a la prestación de servicios de salud.
Frente a todo este panorama, uno
de los elementos más característicos de estos programas se ha centrado en la
atención de la planificación familiar, la cual se ha focalizado en la atención
de programas de género, grupos vulnerables y poblaciones económicamente más
afectables.
La explicación de esta situación
responde al hecho que en este único ámbito, es factible ubicar
complementariamente un único grupo humano determinable: mujeres; es factible
observar una realidad social determinable: sexualidad, reproducción y
sostenimiento familiar; es observable un nivel de discriminación negativa
frente al contexto social: el machismo social frente a los derechos de las
mujeres implica un nivel de limitación de derechos de las últimas,
principalmente en el ámbito sexual.
Finalmente, es determinable que
estas acciones focalizadas también atiendan a toda la población identificable:
tanto a poblaciones juveniles, como de edad adulta y mayores de tercera edad,
principalmente si se complementan los principales elementos vinculados a estos
programas: programas de atención y planificación familiar, programas de atención
y tratamiento de servicios en salud sexual, programas de atención de
enfermedades seniles, etc.
V. GÉNERO Y BARRERAS ECONÓMICAS AL ACCESO A LA ATENCIÓN EN
SERVICIOS DE SALUD
La relación entre el género y las
barreras estructurales económicas al acceso a la atención es central en este
contexto y por ello nuestra principal vinculación a modo de proponer un
ejemplo.
El principio de equidad
distributiva de la carga financiera de la atención, según el cual el pago
respondería a la capacidad económica de las personas, se ve vulnerado
doblemente en el caso de las mujeres dentro de los sistemas de financiamiento
no solidario, como ocurre en nuestro país, principalmente a razón de que la
población femenina complementa los siguientes factores: dependencia económica
familiar, dependencia y limitación de autonomía en cuanto a planteamientos
propios de su atención médica (sobre todo en lo sexual) y limitación temporal
en cuanto a la atención de enfermedades (causa principal del cáncer, por
ejemplo).
La explicación radica en los
siguientes factores: Primero, por su mayor nivel de necesidad, las mujeres
demandan, como grupo social, más servicios y se ven forzadas a pagar más que
los hombres por mantener su salud.
Segundo, esta desigualdad
absoluta se agudiza en términos proporcionales al considerar la menor capacidad
económica que, también como grupo, tienen las mujeres.
La desventaja femenina en cuanto
a la capacidad de pago se deriva en primer lugar de la división del trabajo por
género, que descarga sobre las mujeres la responsabilidad principal del trabajo
doméstico, restringiendo así sus oportunidades en el mercado laboral.
El segundo factor, probablemente
el más importante aún, es la desvalorización social del trabajo que realizan
las mujeres en el hogar y en el mercado de trabajo.
Frente a esta situación, nos
basamos en algunos datos estadísticos que figuran en la mayoría de entidades y
centros de investigación social que ilustran bien el fenómeno de la división y
valorización diferencial del trabajo según el género en América Latina y el
Caribe:
a) Más del 50% de las mujeres no participan en la fuerza de
trabajo remunerada (en términos formales);
b) Las tasas de desempleo femenino son invariablemente mayores
que las masculinas;
c) Las mujeres se concentran en ocupaciones de baja
remuneración o perciben salarios inferiores por el mismo trabajo
d) El ingreso medio de las mujeres como porcentaje del
ingreso de los hombres varía en términos negativos frente a la pareja
e) El ingreso por remuneración de las mujeres representa en
promedio el 70% del ingreso masculino en la Región
f) Hay una sobrerrepresentación femenina en ocupaciones no
cubiertas por la seguridad social, como son el trabajo en el sector informal y
el empleo a tiempo parcial, y
g) El acceso a través del trabajo a beneficios de seguro de
salud a largo plazo es más limitado para las mujeres, debido a las
discontinuidades laborales ocasionadas por la gestación y la crianza de los
hijos.
Este patrón de trabajo femenino
actúa en desmedro no solo de su capacidad económica para acceder a la compra de
servicios, sino también de su elegibilidad para participar en planes de
aseguramiento contributivo, público y privado, tema que se discutirá más adelante.
VI. PATRONES DE UTILIZACIÓN DE SERVICIOS
La mayor utilización de servicios
por parte de las mujeres no es una constante en todos los grupos sociales.
Por el contrario, la naturaleza y
la magnitud de las diferencias por sexo en la utilización de servicios de salud
son mediadas por factores de ingreso económico, edad, etnia y lugar de
residencia, así como por variables ligadas al tipo de esquema de financiamiento
y organización de tales servicios.
1. SEGÚN NECESIDAD
El análisis de la equidad en la
utilización de servicios tiene como fundamento central el concepto de
necesidad.
Si se considera que, de acuerdo
con los principios de equidad distributiva, los servicios deberían coincidir
con la necesidad, aquellos grupos con mayor necesidad deberían recibir más
recursos.
Dadas las diferencias por sexo no
solo en la función reproductiva, sino también en la incidencia y prevalencia de
enfermedades, particularmente de las asociadas con la mayor longevidad, resulta
lógico esperar que, por término medio, las mujeres reciban y utilicen los
servicios de salud más frecuentemente que los hombres.
Sin embargo, la determinación de
cuánto más, en qué contextos, y para qué mujeres, ha sido un tema de
investigación que permanece sin respuesta, e incluso sin preguntas.
La mayor utilización femenina de
servicios por término medio enmascara la existencia de inequidades de género en
ciertos grupos socioeconómicos y con respecto a la satisfacción de ciertos
tipos de necesidades.
En ausencia de un examen de tales
especificidades es imposible distinguir en qué medida la menor utilización de
servicios por parte de los hombres responde a una menor necesidad o a un
déficit de atención.
La tarea de establecer
comparaciones en la utilización, ajustada por necesidad, constituye ciertamente
un difícil desafío metodológico, pero es también una exigencia inaplazable en
la búsqueda de la equidad.
Una medida indirecta de la
necesidad utilizada frecuentemente en distintos tipos de encuestas y análisis
es la declaración de problemas de salud durante un período de referencia.
Pero nótese que la utilización de
este indicador indirecto de la necesidad de atención adolece, entre otros
problemas, de la profunda limitación de restringir su alcance al ámbito
curativo.
Si se considera que dentro del
ámbito preventivo figuran las necesidades de anticoncepción, atención al
embarazo, parto y puerperio, y detección del cáncer cérvicouterino, el empleo
de este indicador origina una subestimación desproporcionada de las necesidades
de atención propias de las mujeres.
La literatura reciente, incluida
la información preliminar proporcionada por los estudios de país de esta
iniciativa, coincide en señalar un nivel de necesidad declarada uniformemente
mayor en las mujeres que en los hombres.
Sin embargo, al ajustar la
utilización por necesidad, los datos revelan que esta tendencia no es uniforme
y que en países de menores recursos la utilización de servicios de salud no
siempre es mayor entre las mujeres.
2. SEGÚN ETAPA DEL CICLO VITAL
Los datos aportados por esta
iniciativa confirman lo observado en países industrializados:
a) que las mayores diferencias
por sexo y la mayor utilización femenina de servicios ocurren durante la edad
reproductiva, y
b) que las diferencias por sexo
en la utilización de servicios tienden a reducirse, e incluso a desaparecer en
algunos países, en edades avanzadas.
Además, la información
proporcionada por los distintos países participantes, coincidente con la de
estudios realizados en otros países en desarrollo, sugirió la presencia de una
mayor utilización por parte de los niños que de las niñas durante los primeros
años de vida, y en algunos casos, hasta los 15 años.
3. SEGÚN ESTRATO SOCIOECONÓMICO
La tendencia media hacia una
mayor utilización de servicios por parte de las mujeres ha sido observada en
distintos contextos culturales, con diferentes niveles de ingreso y gasto
familiar.
En el caso de los países
participantes, esta tendencia mostró algunas excepciones en los grupos de
menores ingresos. En efecto, al ajustar la utilización por necesidad, la
utilización femenina de servicios en los estratos pobres dejó de ser mayor que
la masculina, fenómeno que afectó a los promedios nacionales de Perú.
4. SEGÚN TIPO DE SERVICIO
El tamaño y la dirección de la
diferencia por sexos en la utilización de servicios varían sustancialmente
según el tipo de servicio demandado.
Las mujeres tienden a utilizar
más frecuentemente los servicios de salud tanto preventivos como terapéuticos,
pero de manera particular los preventivos. Los hombres, por su parte, tienden a
utilizar más los servicios de urgencia y, en algunos casos, los servicios de
internamiento hospitalario.
Tales tendencias obedecen
primordialmente a la naturaleza diferenciada de las necesidades de las mujeres
y los hombres, particularmente en el ámbito reproductivo, pero también a
diferencias de género en la socialización con respecto al cuidado de la salud
y, posiblemente, a factores institucionales que inhiben la atención preventiva
por parte de los hombres.
5. SEGÚN SISTEMA DE ASEGURAMIENTO
Finalmente, los modelos de acceso
y utilización de servicios de salud por sexo pueden variar sensiblemente de
acuerdo con la afiliación de las personas a distintos tipos de sistemas de
planes de aseguramiento de salud.
Esta es una de las dimensiones
sobre las cuales se cuenta con menos información y donde se torna crítico el
papel de las políticas de financiamiento de la atención.
El acceso a seguros de salud y a
servicios específicos dentro de tales seguros depende en la mayoría de los
países del estatus laboral, del estatus de familiar dependiente con respecto a la
persona asegurada y de la capacidad económica.
Lógicamente, la distribución
diferencial de hombres y mujeres en torno a estas categorías afecta
diferencialmente a su acceso a tales seguros.
Es importante destacar que el
carácter de dependiente de una proporción importante de mujeres, permite en
algunos sistemas su acceso indirecto a seguros de salud, pero al mismo tiempo
las sitúa en riesgo de desprotección en caso de viudez, abandono, separación
marital, cambios en la situación de empleo del cónyuge o cambios en las
regulaciones con respecto a la cobertura de dependientes.
El hecho de que más de un 30% de
los hogares en nuestro país, sean encabezados por mujeres constituye un
indicador de la dinámica marital contemporánea.
Como se mencionó en la sección
anterior, los sistemas de financiamiento no solidario que exigen cuotas
importantes de gasto de bolsillo demandan de las mujeres un mayor gasto en
salud asociado a sus mayores necesidades y utilización.
VII. NUESTRA POSICIÓN FRENTE AL TRATAMIENTO DE LAS POLÍTICAS
PÚBLICAS EN SERVICIOS DE SALUD EN EL CONTEXTO DE GÉNERO
La consideración de los factores
de género es indiscutiblemente relevante en el análisis de la equidad en el
acceso a los servicios de salud.
La aplicación de los principios
de equidad distributiva de beneficios y cargas de la atención de la salud exige
considerar la correspondencia entre servicios y necesidades diferentes de
mujeres y hombres a lo largo de la vida, y entre pago por servicios y capacidad
económica de las personas.
Más allá del análisis de
necesidades diferenciales, resulta esencial examinar también los factores
sociales de género que crean inequidades en el acceso a los servicios.
Entre estos factores se cuentan
la mayor carga de responsabilidades familiares de las mujeres, su menor poder
adquisitivo para comprar directamente servicios y las características del
trabajo, que las sitúan en desventaja para acceder a planes de aseguramiento.
La mayor utilización media por
parte de las mujeres puede llevar a concluir, sin base sólida, que las
inequidades de género en la atención.
Desde el punto de vista de las
políticas, el hecho más claro es que la mayor diferencia por sexo en la
utilización de servicios ocurre durante la edad reproductiva, cuando los planes
de aseguramiento no solidarios discriminan en contra de las mujeres.
La consecuencia inmediata de esta
lógica actuarial es que el costo de la función social de reproducir la especie
recae fundamentalmente sobre las mujeres, quienes, en una proporción creciente,
no tienen un compañero para compartirlo.
El mayor gasto en salud
ocasionado por una mayor utilización de servicios durante la edad reproductiva
es una desigualdad que vulnera los principios de equidad en la distribución de
la carga financiera y que adquiere mayor gravedad cuando se considera la menor
capacidad adquisitiva que, como grupo, tienen las mujeres.
Dada la participación
desventajosa de las mujeres en el mercado laboral, la vinculación de los planes
de aseguramiento con el empleo crea inequidades de género en contra de las
mujeres, en términos del acceso y de la cobertura de servicios ofrecidas por
tales planes.
Aunque en muchos casos la
posición familiar de dependiente permite el acceso indirecto a la atención,
subordina tal acceso a tres tipos de incertidumbre: la estabilidad del vínculo
familiar, la estabilidad laboral del afiliado y la estabilidad de las
regulaciones de la cobertura a dependientes.
Dada la problemática analizada y
en el objetivo de viabilizar y ejemplificar una situación que relacione
políticas públicas con prestación de servicios de salud, nos focalizamos en el
tema de género, principalmente porque este es un elemento que nos permite
delimitar puntualmente nuestro tema de análisis.
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