LOS OBJETIVOS EN POLÍTICAS PÚBLICAS EN SALUD: LA DISMINUCIÓN DE LAS DESIGUALDADES EN LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS
Por Víctor Hugo Chanduví C. y Manuel Bermúdez Tapia
Libro Temas de Gestión Pública
I. INTRODUCCIÓN
El Perú es un país complejo, es una verdad irrefutable, pero en el ámbito de las prestaciones de servicio público de parte del Estado, uno de los principales problemas de atención se centra en el Servicio de Salud Pública.
La razón objetiva es que la prestación de este servicio esencial, es complicado de atender a toda la población en general y más aún si se diversifica en cuanto a las categorías de la población: grupos vulnerables, nivel económico, ámbito geográfico de atención en zonas rurales o urbanas, nivel ocupacional, nivel de empleabilidad laboral, nivel de atención de emergencias, etc.
Bajo este criterio, la mayoría de los gobiernos en el contexto comparado, más allá de atender y limitar su enfoque de atención a los elementos básicos (construcción de hospitales, ampliación del presupuesto en el sector, accesibilidad a la prestación y ampliación de fronteras de atención en lo geográfico, etc.) centran actualmente su atención en la disminución de las desigualdades en la prestación de los servicios de salud.
II. ANTECEDENTES DE ESTE OBJETIVO COMO POLÍTICA PÚBLICA
Los estudios sociales que iniciaron el estudio de los alcances y medición de las políticas públicas se inician en el Reino Unido, principalmente a raíz de la evaluación presupuestaria y fiscal de las acciones del Gobierno frente a la atención a los problemas sociales.
En este contexto, no se tardó en proliferar esta tendencia en los demás países de la región, donde en la actualidad es uno de los principales criterios de medición de la “eficacia” de la actividad estatal y uno de los principales focos de evaluación de la gobernanza del aparato público frente a las exigencias sociales de la población.
Bajo esta línea de acción Australia o Canadá, países líderes en la evaluación de la gestión pública es usual encontrar informes nacionales que muestran los resultados de dicha acción en el sector salud, siendo el principal elemento característico la acreditación de una asociación entre la desigualdad social y una peor salud.
Dicho patrón, a pesar de las diferencias naturales entre países, resulta ser similar en todos los países, en los que existen unas tasas elevadas de mortalidad y enfermedad en los niveles socioeconómicos bajos.
Numerosas investigaciones tanto médicas como sociales, estudian la evolución de las desigualdades en el tiempo, y señalan que las diferencias en la mayor parte de indicadores de salud entre grupos sociales se han mantenido o han aumentado, y para el caso de nuestro país, esta realidad parecería ser causa principal de la extrema polarización de realidades sociales.
Existe un grupo de trabajo de Género y Salud Pública de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria que, entre otros objetivos, pretende mantener la atención sobre las desigualdades en salud de género.
Muy a pesar de los elementos objetivos que acreditan esta situación, los diferentes gobiernos de turno todavía no han trasladado esta situación de evaluación y análisis a sus políticas de intervención en la salud pública, principalmente a falta de una planificación programable y sustentable en el tiempo, debido sobre todo a la inestabilidad política frente al plazo de gobierno que se tiene.
III. PLANIFICACIÓN EN EL ÁMBITO DE LA SALUD PÚBLICA.
En el ámbito doctrinario, existe un cierto consenso sobre las políticas y acciones presuntamente más efectivas en el ámbito de la salud pública, aunque su evidencia es todavía precaria, al no verse materializada en alguna acción directa de parte de algún gobierno.
En los elementos de esta evaluación se pueden citar:
a) El papel de las políticas macroeconómicas en varios frentes: la reducción de las diferencias en ingresos, a través de impuestos progresivos y el soporte a las personas pobres o con otras desventajas, en el caso de nuestro país, Pensión 65 es un claro ejemplo de ello.
b) La reducción de las tasas de desempleo y
c) La inversión en bienes físicos, como las infraestructuras de servicios sanitarios, de transporte, de seguridad social o bienes sociales, como la educación, la participación de la sociedad civil y los programas comunitarios en zonas de nivel socioeconómico bajo.
En resumen, la conjunción de estos principales elementos han permitido que los índices estadísticos en cuanto a la evaluación del acceso a los servicios de salud básicos se vayan mejorando paulatinamente, lo cual no implica necesariamente que este servicio haya mejorado o haya registrado un nivel de evaluación óptimo frente a las necesidades de la población.
IV. POLÍTICAS E INTERVENCIONES INSTITUCIONALES
Frente al desafío de optimizar la prestación de servicios públicos en salud, los diferentes gobiernos que hemos podido analizar desde una perspectiva teórica en el contexto comparado, han centrado su atención en la planificación de programas sostenibles a mediano plazo, a través de la identificación de las desigualdades en el acceso a la prestación de servicios de salud.
Frente a todo este panorama, uno de los elementos más característicos de estos programas se ha centrado en la atención de la planificación familiar, la cual se ha focalizado en la atención de programas de género, grupos vulnerables y poblaciones económicamente más afectables.
La explicación de esta situación responde al hecho que en este único ámbito, es factible ubicar complementariamente un único grupo humano determinable: mujeres; es factible observar una realidad social determinable: sexualidad, reproducción y sostenimiento familiar; es observable un nivel de discriminación negativa frente al contexto social: el machismo social frente a los derechos de las mujeres implica un nivel de limitación de derechos de las últimas, principalmente en el ámbito sexual.
Finalmente, es determinable que estas acciones focalizadas también atiendan a toda la población identificable: tanto a poblaciones juveniles, como de edad adulta y mayores de tercera edad, principalmente si se complementan los principales elementos vinculados a estos programas: programas de atención y planificación familiar, programas de atención y tratamiento de servicios en salud sexual, programas de atención de enfermedades seniles, etc.
V. GÉNERO Y BARRERAS ECONÓMICAS AL ACCESO A LA ATENCIÓN EN SERVICIOS DE SALUD
La relación entre el género y las barreras estructurales económicas al acceso a la atención es central en este contexto y por ello nuestra principal vinculación a modo de proponer un ejemplo.
El principio de equidad distributiva de la carga financiera de la atención, según el cual el pago respondería a la capacidad económica de las personas, se ve vulnerado doblemente en el caso de las mujeres dentro de los sistemas de financiamiento no solidario, como ocurre en nuestro país, principalmente a razón de que la población femenina complementa los siguientes factores: dependencia económica familiar, dependencia y limitación de autonomía en cuanto a planteamientos propios de su atención médica (sobre todo en lo sexual) y limitación temporal en cuanto a la atención de enfermedades (causa principal del cáncer, por ejemplo).
La explicación radica en los siguientes factores: Primero, por su mayor nivel de necesidad, las mujeres demandan, como grupo social, más servicios y se ven forzadas a pagar más que los hombres por mantener su salud.
Segundo, esta desigualdad absoluta se agudiza en términos proporcionales al considerar la menor capacidad económica que, también como grupo, tienen las mujeres.
La desventaja femenina en cuanto a la capacidad de pago se deriva en primer lugar de la división del trabajo por género, que descarga sobre las mujeres la responsabilidad principal del trabajo doméstico, restringiendo así sus oportunidades en el mercado laboral.
El segundo factor, probablemente el más importante aún, es la desvalorización social del trabajo que realizan las mujeres en el hogar y en el mercado de trabajo.
Frente a esta situación, nos basamos en algunos datos estadísticos que figuran en la mayoría de entidades y centros de investigación social que ilustran bien el fenómeno de la división y valorización diferencial del trabajo según el género en América Latina y el Caribe:
a) Más del 50% de las mujeres no participan en la fuerza de trabajo remunerada (en términos formales);
b) Las tasas de desempleo femenino son invariablemente mayores que las masculinas;
c) Las mujeres se concentran en ocupaciones de baja remuneración o perciben salarios inferiores por el mismo trabajo
d) El ingreso medio de las mujeres como porcentaje del ingreso de los hombres varía en términos negativos frente a la pareja
e) El ingreso por remuneración de las mujeres representa en promedio el 70% del ingreso masculino en la Región
f) Hay una sobrerrepresentación femenina en ocupaciones no cubiertas por la seguridad social, como son el trabajo en el sector informal y el empleo a tiempo parcial, y
g) El acceso a través del trabajo a beneficios de seguro de salud a largo plazo es más limitado para las mujeres, debido a las discontinuidades laborales ocasionadas por la gestación y la crianza de los hijos.
Este patrón de trabajo femenino actúa en desmedro no solo de su capacidad económica para acceder a la compra de servicios, sino también de su elegibilidad para participar en planes de aseguramiento contributivo, público y privado, tema que se discutirá más adelante.
VI. PATRONES DE UTILIZACIÓN DE SERVICIOS
La mayor utilización de servicios por parte de las mujeres no es una constante en todos los grupos sociales.
Por el contrario, la naturaleza y la magnitud de las diferencias por sexo en la utilización de servicios de salud son mediadas por factores de ingreso económico, edad, etnia y lugar de residencia, así como por variables ligadas al tipo de esquema de financiamiento y organización de tales servicios.
1. SEGÚN NECESIDAD
El análisis de la equidad en la utilización de servicios tiene como fundamento central el concepto de necesidad.
Si se considera que, de acuerdo con los principios de equidad distributiva, los servicios deberían coincidir con la necesidad, aquellos grupos con mayor necesidad deberían recibir más recursos.
Dadas las diferencias por sexo no solo en la función reproductiva, sino también en la incidencia y prevalencia de enfermedades, particularmente de las asociadas con la mayor longevidad, resulta lógico esperar que, por término medio, las mujeres reciban y utilicen los servicios de salud más frecuentemente que los hombres.
Sin embargo, la determinación de cuánto más, en qué contextos, y para qué mujeres, ha sido un tema de investigación que permanece sin respuesta, e incluso sin preguntas.
La mayor utilización femenina de servicios por término medio enmascara la existencia de inequidades de género en ciertos grupos socioeconómicos y con respecto a la satisfacción de ciertos tipos de necesidades.
En ausencia de un examen de tales especificidades es imposible distinguir en qué medida la menor utilización de servicios por parte de los hombres responde a una menor necesidad o a un déficit de atención.
La tarea de establecer comparaciones en la utilización, ajustada por necesidad, constituye ciertamente un difícil desafío metodológico, pero es también una exigencia inaplazable en la búsqueda de la equidad.
Una medida indirecta de la necesidad utilizada frecuentemente en distintos tipos de encuestas y análisis es la declaración de problemas de salud durante un período de referencia.
Pero nótese que la utilización de este indicador indirecto de la necesidad de atención adolece, entre otros problemas, de la profunda limitación de restringir su alcance al ámbito curativo.
Si se considera que dentro del ámbito preventivo figuran las necesidades de anticoncepción, atención al embarazo, parto y puerperio, y detección del cáncer cérvicouterino, el empleo de este indicador origina una subestimación desproporcionada de las necesidades de atención propias de las mujeres.
La literatura reciente, incluida la información preliminar proporcionada por los estudios de país de esta iniciativa, coincide en señalar un nivel de necesidad declarada uniformemente mayor en las mujeres que en los hombres.
Sin embargo, al ajustar la utilización por necesidad, los datos revelan que esta tendencia no es uniforme y que en países de menores recursos la utilización de servicios de salud no siempre es mayor entre las mujeres.
2. SEGÚN ETAPA DEL CICLO VITAL
Los datos aportados por esta iniciativa confirman lo observado en países industrializados:
a) que las mayores diferencias por sexo y la mayor utilización femenina de servicios ocurren durante la edad reproductiva, y
b) que las diferencias por sexo en la utilización de servicios tienden a reducirse, e incluso a desaparecer en algunos países, en edades avanzadas.
Además, la información proporcionada por los distintos países participantes, coincidente con la de estudios realizados en otros países en desarrollo, sugirió la presencia de una mayor utilización por parte de los niños que de las niñas durante los primeros años de vida, y en algunos casos, hasta los 15 años.
3. SEGÚN ESTRATO SOCIOECONÓMICO
La tendencia media hacia una mayor utilización de servicios por parte de las mujeres ha sido observada en distintos contextos culturales, con diferentes niveles de ingreso y gasto familiar.
En el caso de los países participantes, esta tendencia mostró algunas excepciones en los grupos de menores ingresos. En efecto, al ajustar la utilización por necesidad, la utilización femenina de servicios en los estratos pobres dejó de ser mayor que la masculina, fenómeno que afectó a los promedios nacionales de Perú.
4. SEGÚN TIPO DE SERVICIO
El tamaño y la dirección de la diferencia por sexos en la utilización de servicios varían sustancialmente según el tipo de servicio demandado.
Las mujeres tienden a utilizar más frecuentemente los servicios de salud tanto preventivos como terapéuticos, pero de manera particular los preventivos. Los hombres, por su parte, tienden a utilizar más los servicios de urgencia y, en algunos casos, los servicios de internamiento hospitalario.
Tales tendencias obedecen primordialmente a la naturaleza diferenciada de las necesidades de las mujeres y los hombres, particularmente en el ámbito reproductivo, pero también a diferencias de género en la socialización con respecto al cuidado de la salud y, posiblemente, a factores institucionales que inhiben la atención preventiva por parte de los hombres.
5. SEGÚN SISTEMA DE ASEGURAMIENTO
Finalmente, los modelos de acceso y utilización de servicios de salud por sexo pueden variar sensiblemente de acuerdo con la afiliación de las personas a distintos tipos de sistemas de planes de aseguramiento de salud.
Esta es una de las dimensiones sobre las cuales se cuenta con menos información y donde se torna crítico el papel de las políticas de financiamiento de la atención.
El acceso a seguros de salud y a servicios específicos dentro de tales seguros depende en la mayoría de los países del estatus laboral, del estatus de familiar dependiente con respecto a la persona asegurada y de la capacidad económica.
Lógicamente, la distribución diferencial de hombres y mujeres en torno a estas categorías afecta diferencialmente a su acceso a tales seguros.
Es importante destacar que el carácter de dependiente de una proporción importante de mujeres, permite en algunos sistemas su acceso indirecto a seguros de salud, pero al mismo tiempo las sitúa en riesgo de desprotección en caso de viudez, abandono, separación marital, cambios en la situación de empleo del cónyuge o cambios en las regulaciones con respecto a la cobertura de dependientes.
El hecho de que más de un 30% de los hogares en nuestro país, sean encabezados por mujeres constituye un indicador de la dinámica marital contemporánea.
Como se mencionó en la sección anterior, los sistemas de financiamiento no solidario que exigen cuotas importantes de gasto de bolsillo demandan de las mujeres un mayor gasto en salud asociado a sus mayores necesidades y utilización.
VII. NUESTRA POSICIÓN FRENTE AL TRATAMIENTO DE LAS POLÍTICAS PÚBLICAS EN SERVICIOS DE SALUD EN EL CONTEXTO DE GÉNERO
La consideración de los factores de género es indiscutiblemente relevante en el análisis de la equidad en el acceso a los servicios de salud.
La aplicación de los principios de equidad distributiva de beneficios y cargas de la atención de la salud exige considerar la correspondencia entre servicios y necesidades diferentes de mujeres y hombres a lo largo de la vida, y entre pago por servicios y capacidad económica de las personas.
Más allá del análisis de necesidades diferenciales, resulta esencial examinar también los factores sociales de género que crean inequidades en el acceso a los servicios.
Entre estos factores se cuentan la mayor carga de responsabilidades familiares de las mujeres, su menor poder adquisitivo para comprar directamente servicios y las características del trabajo, que las sitúan en desventaja para acceder a planes de aseguramiento.
La mayor utilización media por parte de las mujeres puede llevar a concluir, sin base sólida, que las inequidades de género en la atención.
Desde el punto de vista de las políticas, el hecho más claro es que la mayor diferencia por sexo en la utilización de servicios ocurre durante la edad reproductiva, cuando los planes de aseguramiento no solidarios discriminan en contra de las mujeres.
La consecuencia inmediata de esta lógica actuarial es que el costo de la función social de reproducir la especie recae fundamentalmente sobre las mujeres, quienes, en una proporción creciente, no tienen un compañero para compartirlo.
El mayor gasto en salud ocasionado por una mayor utilización de servicios durante la edad reproductiva es una desigualdad que vulnera los principios de equidad en la distribución de la carga financiera y que adquiere mayor gravedad cuando se considera la menor capacidad adquisitiva que, como grupo, tienen las mujeres.
Dada la participación desventajosa de las mujeres en el mercado laboral, la vinculación de los planes de aseguramiento con el empleo crea inequidades de género en contra de las mujeres, en términos del acceso y de la cobertura de servicios ofrecidas por tales planes.
Aunque en muchos casos la posición familiar de dependiente permite el acceso indirecto a la atención, subordina tal acceso a tres tipos de incertidumbre: la estabilidad del vínculo familiar, la estabilidad laboral del afiliado y la estabilidad de las regulaciones de la cobertura a dependientes.
Dada la problemática analizada y en el objetivo de viabilizar y ejemplificar una situación que relacione políticas públicas con prestación de servicios de salud, nos focalizamos en el tema de género, principalmente porque este es un elemento que nos permite delimitar puntualmente nuestro tema de análisis.
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